Neonatal Cardio-Pulmonary Resuscitation
日本版救急蘇生ガイドライン2010に基づく新生児蘇生法テキスト改訂第２版、監修：田村正徳、2011年1月刊行
2010 新生児の蘇生法アルゴリズム図
● はじめに
新生児の約10％は、出生時に呼吸を開始するために何らかの助け（呼吸刺激や吸引など）を必要とする。さらに、新生児の約１％は、救命のために本格的な蘇生手段（人工呼吸、胸骨圧迫、薬物治療、気管挿管など）を必要とし、適切な処置を受けなければ、死亡するか、重篤な障害を残す。
すべてのハイリスク児の出生予知は不可能であり、またまったく順調な妊娠を経過した場合でも、子宮外生活への適応障害が突然出現することもまれではない。
新生児仮死は、バッグとマスクを用いた人工呼吸だけで90％以上が蘇生できる。さらに胸骨圧迫と気管挿管まで加えれば99％蘇生できる。
現在、ほとんどの分娩が医療機関内で行われ（日本では99.8％）、分娩に関与するスタッフは非常に限られているので、新生児を取り扱うすべての医療従事者（小児科医、産科医、助産師、NICU看護師など）が新生児蘇生法に習熟すれば、その意義は非常に大きい。
わが国では、日本周産期・新生児医学会を実施主体として、新生児蘇生法普及事業が展開されている。新生児蘇生法の講習会として、「一次」コース（B コース）、「専門」コース（A コース）、「専門」コースインストラクター養成講習会（I コース）が開催され、コース修了者を学会が認定している。修了認定者が活動する領域に応じて、適切なコースを選択することが望ましい。
「すべての周産期医療関係者が標準的な新生児救急蘇生法を体得して、すべての分娩に新生児の蘇生を開始することのできる要員が専任で立ち会うことができる体制を実現する」ことが新生児蘇生法普及事業の最終目標である。
● 一次性無呼吸と二次性無呼吸
一次性無呼吸の状態ではチアノーゼは著明であるものの、心拍数、血圧はむしろ上昇気味であり、この段階であれば呼吸刺激や吸引で容易に自発呼吸は再開する。
あえぎ呼吸は一次性無呼吸の後に数分で出現するが、あえぎ呼吸では十分な換気はできず、心拍数、血圧は徐々に低下していく。
二次性無呼吸では血圧、心拍数とも低下しており、この段階では気道開通や呼吸刺激、酸素投与のみでは児は回復せず、人工呼吸を含めた積極的な蘇生が必要である。
一次性無呼吸は刺激で回復が可能であるが、二次性無呼吸では高度のアシドーシスに陥っており、呼吸回復は起こらず、人工呼吸を必要とする。
＊＊＊＊＊＊ ステップ1
出生直後の児の状態の評価
以下の3項目を評価し、すべて問題なければルーチンケアを行い、もし異常があれば蘇生の初期処置を開始する。
出生直後のチェックポイント：
1. 正期産児か？
2. 呼吸や啼泣は良好か？
3. 筋緊張は良好か？
※コンセンサス2005では、さらに「羊水の胎便混濁の有無」をチェックして、羊水の胎便混濁があり、児に活気がなければ、口腔内吸引に加えて気管内吸引をすることになっていたが、コンセンサス2010では、出生時に蘇生処置が必要かどうかを評価するための評価項目から「羊水の胎便混濁の有無」は除外された。
＊＊＊＊＊＊ ステップ2
ルーチンケア
出生時に特に問題のない児のルーチンケアとしては、低体温防止に努めながら、気道を開通する体位をとらせ、皮膚の羊水を拭き取ってから、皮膚色を評価する。
鼻や口の分泌物はガーゼやタオルでぬぐえばよく、必ずしも吸引は必要ない。（乱暴に咽頭を吸引すると、喉頭痙攣や迷走神経反射による除脈、自発呼吸調節開始の遅延をもたらすことがある。）
ルーチンケアのために母と児を分離すべきではなく、羊水をぬぐって皮膚を乾かした新生児を、母親の胸部に肌と肌が触れ合うように抱いてバスタオルなどで覆う方法には保温効果があり、また早期の母子接触は愛着形成にも有用であるが、スタッフによる注意深い観察が必要である。
ルーチンケア
・ 保温に配慮する
・ 気道を確保する体位をとらせる
・ 皮膚の羊水を拭き取る
以上の処置を行ってから、皮膚色を評価する
※ コンセンサス2010では、児のケアを母親のそばで行うということがはっきりと明記された。カンガルーケアも含めた母子関係への配慮が求められる。
＊＊＊＊＊＊ ステップ3
蘇生の初期処置
出生直後のチェックポイントの3項目（正期産児、呼吸または啼泣、筋緊張）のうち、いずれかの項目に異常があれば蘇生の初期処置を開始する。
新生児心肺蘇生法の初期処置
1. 保温し、皮膚の羊水を拭き取る
2. 気道確保を行う
（気道確保の体位と、胎便除去を含む必要に応じての吸引）
3. 優しく刺激する
4. 再度気道確保の体位をとる
※ 胎便による羊水混濁があって、児に活気が無い場合に、MAS防止策としての出生後の気管内吸引はルーチン処置から外されたが、児の状態やスタッフの熟練度によっては実施してもよい。
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1） 蘇生中の保温
① 蘇生処置はラジアントウォーマ上で行う。新生児の身体を乾いたタオルでよく拭く。
② 在胎28週未満で出生した新生児は、出生直後にポリエチレンのラップか袋で完全に首から下を包む。在胎28週未満の新生児では、分娩室の温度は最低でも26℃にする。
※ 出生直後にポリエチレンのラップか袋を用いる場合に、皮膚の乾燥を行うべきか否かに関するエビデンスはない。
2）気道開通（体位と必要に応じての吸引）
①仮死の徴候のある新生児は、直ちに仰臥位でsniffing position（においをかぐ体位）をとらせることで、気道確保を図る。肩枕（肩の下に巻いたハンドタオルやおむつを敷く）を入れると気道確保の体位がとりやすい。
sniffing position
②この体位で呼吸が弱々しい場合や、呼吸努力があるにもかかわらず十分な換気が得られない場合は、気道の閉塞が考えられるので吸引を行う。吸引が必要な場合には、ゴム球式吸引器または吸引カテーテルでまず口腔を吸引し、次いで鼻腔を吸引する。
吸引カテーテルのサイズは、羊水の胎便混濁があった場合は太めの吸引カテーテル（12または14Fr）、羊水が清明な場合は正期産児で10Fr、低出生体重児では児の大きさに応じて8Frまたは6Frの吸引カテーテルを用いる。
出生後数分間に後咽頭を刺激すると、徐脈や無呼吸の原因となる迷走神経反応を引き起こすことがあるので、心拍モニターがされてない場合は、カテーテルを咽頭まで深く挿入したり、長い時間の吸引操作は避ける。
吸引操作は口腔内と鼻腔内を5秒程度にとどめ、激しくあるいは深く吸引しないように注意する。また、吸引に用いる陰圧は100mmHgを超えないようにする。
分泌物が少なく呼吸に問題がなければ、ルーチンに吸引する必要はない。
必要ならば気管挿管し吸引することを考慮してもよいが、活気が無い場合でもルーチンに気管内吸引をする必要はない。
羊水混濁の有無にかかわらず、児の口咽頭および鼻咽頭を分娩中にルーチンに吸引することは推奨しない。
3）皮膚乾燥と皮膚刺激
① 乾いたタオルで皮膚を拭くことは、低体温防止だけでなく、呼吸誘発のための刺激ともなる。児の背部、体幹、あるいは四肢を優しくこする。
② これで自発呼吸が開始されなければ、児の足底を平手で2～3回叩いたり指先で弾いたりする。背部をこすってもよい。
そして再度、気道確保の体位をとる。
